Решение руководителя
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Регистрационный номер заявления
__________________________________

Заведующему МАДОУ
«Детский сад № 30 «Жемчужина»
Чусовитиной Анастасии Владимировне
от _______________________________________
________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)

проживающего по адресу:___________________

___________________________________,
(место жительства родителя (законного представителя)

"______" _________________ 20 ____ г.

Контактный телефон: ______________________
Электронная почта:________________________

_____________ / ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение
«Детский
сад
№
30
«Жемчужина»
моего(-ю)
сына(дочь)
______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребёнка)

дата рождения: ______________________________________,
реквизиты свидетельства о рождении ребёнка: ______________________________________,
адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребёнка:
______________________________________________________________________________,
данные о родителях (законных представителях):
мать: _________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

отец: _________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя):
паспорт: серия _______________ номер _____________________________________________
выдан__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
дата выдачи ____________________________________________________________________.
Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
_______________________________________________________________________________.
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
_______________________________________________________________________________.
Язык образования _____________________________________________________________
(родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского
языка как родного языка)

Ребенок нуждается в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования (да / нет) (нужное подчеркнуть).
Ребенок нуждается в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида
(при наличии) (да / нет) (нужное подчеркнуть).
Направленность группы_________________________________________________________.
(общеразвивающей / компенсирующей/ оздоровительной направленности)

с режимом пребывания _____________________________________________________ дня
(полного / неполного)

с " ______ " _____________________ 20 ___ г.
1

Наличие права на специальные меры поддержки(гарантии) отдельных категорий граждан и
их семей (при необходимости):
документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости):__________________
_______________________________________________________________________________________________________________________.

документ ПМПК (при необходимости)_____________________________________________.
документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной
направленности (при необходимости):______________________________________________.
Фамилия(-ии), имя(имена), отчество(-а) (при наличии) полнородных или неполнородных
братьев и (или) сёстер:____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _____________________________________________________________________________;
2. _____________________________________________________________________________;
3. _____________________________________________________________________________.
_______________
(дата)

_____________
(подпись)

____________________________________
(Ф.И.О.)

С уставом, с лицензией на право осуществления образовательной деятельности, с
образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию
и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, с
распорядительным актом МКУ "Управления образования" администрации городского округа
"Город Лесной" о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями,
в том числе через официальный сайт ДОУ, ознакомлен(а).
___________________________ / ___________________________
(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

Даю согласие МАДОУ «Детский сад № 30 «Жемчужина», зарегистрированному по адресу: г.
Свердловская область, г. Лесной, ул. Ленина, 126 на обработку моих персональных данных и
персональных данных моего ребёнка в объёме, указанном в заявлении и прилагаемых
документах, в целях обеспечения соблюдения требований Федерального закона от 29.12.2012
№ 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов
сферы образования на срок действия договора об образовании по образовательным
программам дошкольного образования.
___________________________ / ___________________________
(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

2

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)